За Семашко. Кризис здравоохранения

По статистике «Забасткома» (https://vk.com/wall-167684500_24337) на период с 2019 по 2023 гг. в РФ на долю работников здравоохранения пришлось 24,2% трудовых конфликтов, а за последние годы медики протестуют активнее, чем промышленные рабочие. Почему медработники наиболее активно выражают свое недовольство?

В 20-е годы в Советском Союзе была введена система здравоохранения Семашко, в основе которой лежали два главных принципа: централизация системы здравоохранения и равная доступность здравоохранения для всех граждан. Впервые была создана организация для централизованного управления здравоохранением в масштабах всей страны — Наркомат здравоохранения. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства давала возможность оптимально распределять даже ограниченные средства, что позволило преодолеть и предотвратить распространение таких инфекционных заболеваний как туберкулез и сыпной тиф. К примеру, в 1913 смертность от туберкулеза составляла 400:100 000, в 20-е годы заболеваемость снижалась, ко времени вступления СССР во Вторую мировую войну она упала в пять раз — до 80:100 000.

Система здравоохранения СССР была “мобилизационной”, то есть каждая больница и санаторий обладали достаточными ресурсами, чтобы перепрофилироваться в военный или противоэпидемический госпиталь без перераспределения ресурсов. Государство активно участвовало в профилактических мероприятиях путем заблаговременного строительства инфраструктуры, осушения болот, введения повсеместных систем очищения воды, что позволяло предотвращать эпидемии, а не самоотверженно с ними бороться, неся большие потери.

После развала СССР система Семашко начала планомерно разрушаться. С реформой здравоохранения из Минздрава было изъято Федеральное медико-биологическое агентство, Главное медицинское управление Управделами президента, задачи борьбы с карантинными инфекциями были переданы в Роспотребнадзор. Мобилизационные ресурсы были отчуждены от учреждений здравоохранения и перешли в МЧС и другие ведомства. Единую систему заменил набор ведомств, страна утратила мобилизационную готовность.

В 2011-2012 годах завершилась оптимизация здравоохранения. Во главу угла в ней были поставлены “экономические параметры” — число госпитализаций на душу населения и прочее. То есть, учреждения с небольшим количеством госпитализаций смело сворачивались, даже если подобное учреждение было единственным на много километров вокруг. Ни КПД учреждения, ни число заболевших, ни тем более прогноз на число заболевших не учитывался. Роль первичного звена (фельдшерско-акушерские пункты, участковые терапевты) была окончательно утеряна (впрочем подобные тенденции намечались уже с 70-х годов прошлого века): категория заболеваний, которые может лечить участковый терапевт, очень узкая, и в настоящее время терапевт является “диспетчером” по направлению больных к узким специалистам.

Короновирус вскрыл все проблемы здравоохранения. Юридически имелись и больницы и ресурсы, однако из-за децентрализации, учреждения не могли действовать согласованно. Особенно остро встал вопрос с инфекционной службой. За десятилетие, предшествовавшее пандемии, число инфекционных коек для взрослых сократилось на 40%, для детей на 23%, укомплектованность штата инфекционных подразделений и больниц в целом по стране к концу 2019 г. составляла всего 61,3%. Нагрузка на медработников возросла многократно: уже существующий кадровый голод стал максимально ощутим.

Тем не менее экстренно мобилизовать всю систему здравоохранения все же пришлось: средства нашлись и на строительство новых больниц, и на обеспечение заболевших коронавирусной инфекцией необходимыми и недешевыми лекарствами, и на доплаты медицинским работникам, работающим в «красной» зоне, и на средства индивидуальной защиты в медучреждениях. На пик эпидемии количество инфекционных коек утроилось и составило 184,3 тыс.

Доплаты, однако, в отсутствии централизации распределялись несправедливо или не доходили до медработников вовсе, это вызвало рост борьбы среди медиков. Согласно законодательству медработники не имеют права на забастовку. Бороться приходится с помощью обращений, голодовок и «итальянских забастовок».

В 2020 году прошла межрегиональная акция протеста медработников «Заплатите за COVID!». Организатором выступил профсоюз работников здравоохранения «Действие» (КТР). Требования: справедливое распределение доплат. В условиях эпидемии и нехватки кадров в ряде случаев медики добивались успеха. Так, например, на ОГБУЗ «Иркутская станция скорой медицинской помощи» 16 мая 2020 года состоялась акция протеста медработников в форме флэш-моба. Недовольство было вызвано невыплатой стимулирующих надбавок за работу в условиях пандемии COVID-19. Следственный комитет начало проверку по признакам преступления, предусмотренного статьей 145.1 УК РФ «Невыплата заработной платы». Руководство учреждения выполнило требования протестующих. (www.industrialconflicts.ru/conflict/1165).

Случаются и поражения. В результате забастовки скорой фельдшеров Ишимбая в 2022 году или голодовки медсестёр в Коломенском перинатальном центре в том же году, часть работников была вынуждена уволиться. Любой протест вызывают яростное сопротивление со стороны администрации и властей. Отстаивать свои права сложно, врачи и медсестры потихоньку уходят из больниц, в результате чего кадровый голод только растет.

Клятвенные заявления Минздрава о реформах системы здравоохранения не стоит воспринимать всерьез. Бюджет России дефицитный, финансирование социальной сферы становится все меньше. Так доля расходов по направлению «Социальная политика» в общей структуре расходов федерального бюджета в 2024 году станет самой низкой с 2011 года: на нее в проекте бюджета выделяется 7,71 трлн руб., что составляет 21,1% всех расходов. В среднем за 2015–2021 годы доля социальной политики в расходах федерального бюджета составляла 28%.

Схожие проблемы есть и на Западе. Так, 3 января 2024 года тысячи врачей-интернов в Британии вышли на шестидневную забастовку, которая станет самой продолжительной в истории Национальной службы здравоохранения (NHS). Врачи-интерны требуют поднять им зарплату на 35%. По оценке Британской медицинской ассоциации (British Medical Association, BMA), это должно компенсировать снижение зарплат на 26% в реальном исчислении на протяжении последних 15 лет. Упомянутая выше NHS была создана 5 июля 1948 года как единая государственная организация в Британии, целью которой было обеспечение бесплатной медицинской помощи для всего населения. Однако, с 2013 года, в результате проведения реформ по децентрализации управления и финансирования, единая организационная структура претерпела системные изменения и была фактически разделена между соответствующими национальными юрисдикциями. Как в Британии, так и в других западных странах мы видим развал национальной системы здравоохранения, которую стремительными темпами приватизируют и сокращают.

Не менее напряженная ситуация и в Китае. Если в Россия существовала хоть и разрушенная советская система здравоохранения, в западных странах — национальные системы, то в Китае централизованной системы не было никогда. Поэтому во время эпидемии коронавируса там и пришлось вводить такие меры ограничения: без локдаунов система здравоохранения не справилась, что вызвало бы огромное число жертв. В России и странах запада карантинные меры были несравненно мягче. В настоящее время хоть большая часть больниц и являются государственными, но не получает достаточного финансирования. Например, крупнейшие пекинские или шанхайские больницы управляются напрямую национальным министерством, но остальные финансируются региональными или местными правительствами. В связи с этим департаменты государственных услуг, включая секторы санитарии и медицины, имеют задолженность по заработной плате перед работниками.

Так, из 45 инцидентов с работниками санитарных служб, зафиксированных Китайским рабочим бюллетенем в 2023 году, по крайней мере 16 были связаны с проблемами государственного финансирования. Например, в начале февраля 2023 года работники санитарных служб в Бачжоу, провинция Хэбэй, протестовали против компании Kangjie Company за задержку заработной платы работникам на девять месяцев на том основании, что правительство не оплатило контракт. Эти работники санитарных служб зарабатывают менее 1400 юаней (200 долларов США) в месяц, но работники решили расторгнуть свои контракты после двух месяцев работы без оплаты. В медицинской отрасли произошло 14 протестов по поводу невыплаты заработной платы, 10 из которых были связаны с деятельностью государственных учреждений и госпредприятий. Например, 3 ноября 2023 года медицинский персонал больницы материнства и детства в Ручжоу, провинция Хэнань, собрался, чтобы потребовать выплаты зарплаты. Муниципальные власти Ручжоу в ответ заявили, что из-за различных факторов, таких как снижение рождаемости и влияние пандемии, доходы больницы резко упали, что привело к неспособности выплачивать заработную плату вовремя. (https://clb.org.hk/) Государственная страховка никак не покрывает амбулаторное лечение пациентов, как и части важных препаратов и процедур при стационарном лечении: в последние годы по данным Всемирного банка 40 % общих расходов на медицину в Китае приходилось на личные расходы граждан.

В Южной Корее, где на частную медицину приходится 90% от всех учреждений здравоохранения, ситуация ещё хуже. В рамках национальной системы медицинского страхования каждая больница получает фиксированную сумму за предоставленные ею медицинские услуги. При этом стоимость базовой врачебной помощи — осмотра терапевтом или операции — ниже по сравнению с пластической хирургией и косметологией. Соответственно, меньше получают и работающие в таких отделениях медики, что приводит к острой нехватке персонала для них. По данным Reuters, южнокорейские педиатры получают на 57% меньше, чем в среднем другие медики. Так, с февраля 2024 года около 9 тыс. южнокорейских интернов и ординаторов, то есть около 70% от их общего числа, не выходят на работу, требуя от властей улучшить условия их работы и повысить оклады медперсонала в важных сегментах здравоохранения.

Децентрализованная система здравоохранения не может справиться с экстренными ситуациями, вроде той же эпидемии коронавируса. Даже в спокойное время здравоохранение большинства стран еле держится на плаву. Добавим к этому низкие зарплаты медработников, нехватку кадров, отсутствие новых разработок. Развал здравоохранения вызывает и недовольство обывателей, для которых “главное здоровье”. Действительно, будешь ли доволен отсидев километровую очередь с борьбой за талоны, оставшись в тяжёлом состоянии без госпитализации из-за переполненных больниц. Власти пытаются “латать дыры” в существующих проблемах: В.Путин объявил о дополнительных выплатах медикам с 1 марта 2024 года, должны быть повышены оклады медиков в сельской местности, введены выплаты работникам первичного звена. Однако, это будет только брошенной костью ввиду развалившейся системы здравоохранения.

Подводя итог, отметим, что после прихода многих стран в 20-м веке к централизованной системе здравоохранения, справившись тем самым со многими социально опасными заболеваниями и эпидемиями, правительства тех же стран сейчас шагают по пути децентрализации и приватизации здравоохранения, урезания госбюджета на социальную сферу и предоставлением заботы о здоровье самим пациентам. Возникает страшный вопрос: переживет ли человечество ещё одну похожую на коронавирус эпидемию? И ответ тут лежит на поверхности, такой эпидемии можно избежать или справиться с ней с минимальными потерями путем прихода к централизации системы здравоохранения, разработанной наркомом Семашко.

Э. Солин